Тревожно-депрессивное расстройство: понимание взаимосвязей и симптомов
При тревожно-депрессивном расстройстве (по МКБ-10 — шифр F41.2, а в МКБ-11 — шифр 6А73) одновременно присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни одно из них не достигает количественного уровня для постановки самостоятельного диагноза. Это состояние считается субпсихотическим, находящимся между психотическими и невротическими расстройствами. Симптомы могут варьироваться. В одних случаях доминирует двигательный компонент (беспокойство, ажитация), в других — эмоциональный (ангедония, подавленность), а вегетативные симптомы могут быть минимальными или отсутствовать.
Тревожно-депрессивное расстройство представляет собой сочетание симптомов тревоги и депрессии, которые взаимодействуют и порой маскируют друг друга. Основная проблема состоит в том, что в одном случае преобладает тревога, в другом — депрессия, а иногда они настолько переплетаются, что сложно отделить одно от другого.
У молодых пациентов чаще преобладает тревога. В зрелом возрасте начинает доминировать депрессия. В старости тревожные симптомы могут вновь выходить на первый план. Это связано с возрастными изменениями в биохимических процессах мозга.
Часто тревожное расстройство является предвестником депрессии. Сначала у пациента появляется генерализованная тревожность, которая со временем перестаёт быть связанной с конкретными событиями. Постепенно на фоне этой тревоги появляются депрессивные симптомы: ангедония, снижение мотивации, потеря веса, инсомния.
Тревожно-депрессивное расстройство имеет более высокий риск рецидивов и суицидов по сравнению с отдельными тревожными или депрессивными состояниями. Это объясняется тем, что тревога активизирует пациента, добавляя ему энергии на реализацию суицидальных намерений, в то время как при чистой депрессии человек может быть слишком апатичен, чтобы что-то предпринимать.
Основные различия между тревогой и депрессией
Тревога и депрессия имеют принципиально разные эмоциональные основы. При депрессии лежит утрата: человек ощущает, что что-то потерял навсегда — радость жизни, успехи, любовь или даже себя. При тревоге основой является угроза будущего, то есть боязнь того, что что-то плохое может произойти.
Эти состояния также различаются по типу мыслей. Если у депрессивного пациента возникает внутренний вопрос: «Почему это произошло со мной?» или «Почему всё плохо?», то у тревожного пациента преобладают мысли типа «Что, если произойдёт что-то ужасное?» или «А что будет дальше?»
Депрессия чаще приводит к психомоторной заторможенности — снижению скорости движений и речевой активности. Тревога, напротив, вызывает возбуждение, двигательное беспокойство, суетливость, беглый взгляд, сбивчивую речь.
Однако эти различия не всегда очевидны. Например, в случае сильной тревоги человек может замкнуться в себе, сидеть дома и избегать контактов. Это может быть ошибочно принято за депрессию.
При депрессии физическая активность может улучшить состояние, поскольку она повышает уровень катехоламинов (норадреналина и адреналина), которые при депрессии находятся в дефиците. При тревоге ситуация обратная: физическая активность может ухудшить состояние из-за избыточного выброса катехоламинов, которые и так уже в избытке у тревожного пациента. Это различие можно использовать как диагностический инструмент. Если физическая активность приносит облегчение, то, скорее всего, пациент страдает депрессией. Если же состояние ухудшается, то речь идёт о тревожном расстройстве.
При депрессии обычно снижен аппетит. Больной ест мало, быстро насыщается, теряет вкус к пище, порции уменьшаются. Еда перестаёт приносить удовольствие. Пища становится лишь необходимостью, а вкусовые предпочтения теряются. При тревоге, напротив, аппетит часто повышается. Пациенты «заедают» тревогу, пытаясь компенсировать внутренний дискомфорт. Однако бывают исключения: у некоторых людей тревога также может снижать аппетит, особенно если она сопровождается выраженным вегетативным компонентом, таким как тошнота или спазмы в желудке.
Депрессия вызывает ранние пробуждения, когда человек просыпается в 4-5 часов утра и больше не может заснуть. Иногда депрессия сопровождается повышенной сонливостью и увеличением общей продолжительности сна. Тревога, напротив, мешает процессу засыпания. Пациенты могут долго ворочаться в постели, обдумывая различные пугающие сценарии будущего.
При депрессии основная проблема связана с трудностью воспоминания информации. Пациент может помнить что-то в деталях, но ему трудно это воспроизвести. Тревога же приводит к трудностям в запоминании новой информации, так как внимание скачет с одного объекта на другой.
Депрессия не сопровождается истинной астенией. У пациента может не быть мотивации что-то делать, но если попросить его выполнить физическое задание (например, поднять ведро воды), он сможет это сделать. Тревога же всегда связана с мышечным напряжением и, соответственно, истинной астенией. Постоянное внутреннее напряжение истощает организм, и пациент может действительно чувствовать себя физически слабым.
Депрессия характеризуется ангедонией — неспособностью получать удовольствие. Причём ангедония может быть прогностической (человек считает, что не сможет получить удовольствие) или фактической (даже когда он пытается заняться приятным делом, радости не испытывает). Тревога же снижает эмоциональный фон, но не до такой степени, чтобы полностью блокировать радость. Однако из-за постоянного напряжения позитивные эмоции оказываются вытесненными или нивелированными.
Дифференциальная диагностика
Важно отличать тревожно-депрессивное расстройство от сочетания двух отдельных расстройств — депрессии и тревоги. Если присутствует коморбидность (например, депрессия и генерализованное тревожное расстройство), симптомов обоих состояний будет достаточно, чтобы сложиться в отдельные диагнозы.
Также важно учитывать, что при генерализованной тревоге повышен риск перехода в большое депрессивное расстройство, в то время как обратный переход встречается крайне редко.
Проблема баланса в лечении
Одним из ключевых вызовов в лечении этого расстройства является необходимость выбора препаратов, которые одновременно будут эффективными антидепрессантами, но при этом не усилят тревогу. Проблема заключается в том, что многие антидепрессанты обладают активирующим компонентом, что полезно для преодоления апатии и мотивационного дефицита, но может усилить тревожные симптомы.
Препараты с выраженным активирующим действием (например, флуоксетин) могут быстро поднять энергетический уровень пациента и стимулировать активность. Однако это может привести к обострению тревоги, особенно в первые недели лечения, пока не раскроется антидепрессивный эффект. Именно поэтому такие препараты должны либо сочетаться с противотревожными средствами на начальном этапе, либо их применение должно быть ограничено при преобладании тревожного компонента.
С другой стороны, чрезмерная концентрация на устранении тревожного компонента (например, назначение сильных седативных средств или транквилизаторов) может привести к тому, что депрессивные симптомы останутся не пролеченными. Пациент будет ощущать снижение тревоги, но его ангедония, потеря мотивации и чувство безысходности могут сохраняться, что приведёт к общему ухудшению состояния.
Для достижения баланса важно выбирать препараты, которые обладают выраженным антидепрессивным эффектом, но при этом не усиливают тревогу. Некоторые препараты обладают более мягким воздействием на тревожные симптомы и способны работать одновременно на два компонента расстройства.
Ключевые препараты
Эсциталопрам. Один из наиболее селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, который отличается хорошей переносимостью и мощным противотревожным действием. Эсциталопрам часто назначается пациентам с преобладанием тревожного компонента и умеренной депрессией, поскольку он способствует снижению беспокойства без риска значительной стимуляции.
Венлафаксин. Венлафаксин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Однако его механизм действия сильно зависит от дозировки:
- В малых дозах (до 75 мг в сутки) он преимущественно действует как СИОЗС, ингибируя обратный захват серотонина и оказывая мощное противотревожное действие.
- В высоких дозах (более 150 мг в сутки) он начинает стимулировать норадренергическую систему, что может усилить тревожность, особенно у чувствительных пациентов.
Поэтому при тревожно-депрессивных расстройствах венлафаксин чаще назначается в малых или умеренных дозах, чтобы избежать чрезмерной активации норадреналина и ухудшения тревожного состояния.
Миртазапин. Это четырёхциклический антидепрессант с мощным седативным и снотворным эффектом. Он блокирует альфа-2-адренорецепторы, что приводит к увеличению выброса серотонина и норадреналина. Однако его ключевая особенность заключается в блокаде 5HT2 и 5HT3 рецепторов, благодаря чему он:
- Снижает риск усиления тревоги.
- Предотвращает тошноту и желудочно-кишечные побочные эффекты. Миртазапин особенно эффективен у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством, сопровождающимся нарушениями сна и аппетита.
Буспирон. Это специфическое противотревожное средство, которое может использоваться в качестве дополнения к антидепрессантам при выраженной тревоге. Буспирон не обладает седативным или активирующим действием, что позволяет избежать усиления депрессии при его применении. Он показан при генерализованной тревоге или в тех случаях, когда необходимо усилить противотревожный компонент лечения без риска депрессивных осложнений.
Психотерапия при тревожно-депрессивном расстройстве
Помимо классических направлений в психотерапии (когнитивно-поведенческая терапия, гештальт-терапия, системная терапия и т.д.), все большую популярность приобретают альтернативные подходы, которые доказывают свою эффективность, такие как терапия ориентированная на решении и гипнотерапия ориентированная на решение:
Терапия ориентированная на решение (TSR). Это метод краткосрочной психотерапии, который фокусируется на ресурсах пациента и поиске решения актуальных проблем, а не на детальном анализе причин расстройства. В рамках TSR терапевт помогает пациенту осознать собственные внутренние ресурсы, усилить их и найти конкретные шаги для улучшения состояния. Основные элементы терапии:
- Формирование позитивных целей: не «перестать тревожиться», а «научиться справляться с ситуацией».
- Выявление успешных стратегий прошлого и их использование в настоящем.
- Поддержка малых шагов к улучшению.
TSR эффективна при тревожно-депрессивном расстройстве, так как она помогает быстро снизить остроту тревожных симптомов, обеспечивая пациенту ощущение контроля над своим состоянием.
Гипнотерапия, ориентированная на решение. Гипнотерапия представляет собой мощный инструмент для работы с подсознанием пациента, позволяя ему обойти сознательные барьеры и установить более позитивные установки. Гипнотерапия, ориентированная на решение, отличается тем, что её цель — не анализ травмирующего прошлого, а достижение конкретных улучшений в настоящем. Основные элементы:
- Внедрение позитивных сценариев поведения в подсознание.
- Укрепление уверенности в себе и уменьшение внутреннего напряжения.
- Снятие физических проявлений тревоги (мышечного напряжения, учащённого сердцебиения) через глубокую релаксацию.
Гипнотерапия помогает пациентам быстро успокаиваться, улучшать сон и регулировать негативные реакции на стресс.
Заключение
Тревожно-депрессивное расстройство — это сложное и многогранное состояние, требующее комплексного подхода к лечению. Понимание различий между тревогой и депрессией помогает не только диагностировать состояние, но и правильно выбрать тактику лечения, ориентированную на оба компонента расстройства.
Тревожно-депрессивное расстройство требует комплексного подхода, включающего медикаментозное лечение и психотерапию. Успех лечения зависит от индивидуального подбора препаратов, способных одновременно воздействовать на депрессивные и тревожные симптомы, а также от применения психотерапевтических методов, поддерживающих пациента в борьбе с хроническим стрессом и эмоциональными перегрузками.
Жизненные трудности — такие как стресс на работе, проблемы со здоровьем или адаптация в новой стране — часто приводят к тревожным расстройствам. В такие моменты особенно важно поговорить со специалистом, который не только разбирается в вашей проблеме, но и способен понять вас на вашем языке.
В центре Plexus в Варшаве принимает психиатр, говорящий на польском и русском языке, который выслушает вас и поможет подобрать наиболее комфортное решение для вашей ситуации. Не откладывайте заботу о своем самочувствии.